अनुसूची–३(क)
(नियम ५क.सँग सम्बन्धित)

फाराम नं (क)
डाउलिङ्क गर्ने अनुमतिपत्रको लागि दिईने
निवेदन

श्री………………

राष्ट्रिय प्रसारण नियमावली,२०५२ को नियम ५क. बमोजिम डाउनलिङ्क गरी नेपालभित्र कार्यक्रम प्रसारण गर्ने अनुमतिपत्र पाउनको लागि देहायका विवरण खुलाई यो निवेदन गरेको छु/छौं ।

१. निवेदकको,–
(क) नामः–
(ख) स्थायी ठेगाना –                                (ग) अस्थायी ठेगाना –
जिल्ला ः–                                               जिल्ला ः
नगरपालिका÷                                          गा.वि.स ः–                           नगरपालिका÷                        गा.वि.स.ः–
वडा नं ः–                                                वडा नं ः–
गाउँ÷ टोल ः–                                       गाउँ÷ टोल ः–
घर नंः–                                                     घर नंः–
फोन न.ं ः–                                         फोन नं ः–
फ्याक्स नंं. ः–                                     फ्याक्स नंं ः–
इमेल ः–                                               इमेल ः–

(घ) निवेदक व्यक्ति भए नागरिकता नम्वर र संस्था भए संस्था दर्ता नम्वरः–

२. कार्यक्रम प्रसारण तथा वितरणको माध्यम,–

(क) स्याटेलाइटसँग अपलिङ्क गर्ने (डाईरेक्ट टु होम)ः–

(ख) केबुलः–
(ग) अन्य तरिकाबाटः–

३. डाउनलिङ्क गर्ने च्यानेलको विवरण,–
(क) लिङ्क गरिने स्याटेलाइट÷फुटप्रिन्ट र च्यानल प्रसारण गर्ने देशः–
(ख) डाउनलिङ्क गरी प्रसारण वितरण गर्ने सतह माध्यम ः–
(ग) प्रसारण वितरण गर्ने च्यानेल सङ्ख्या÷विवरण ः–

४. प्रयोग गरिने डाउनलिङ्क फ्रिक्वेन्सी र एन्टेना सम्बन्धी विवरण ः–
५. डाउनलिङ्क गरिने ठाउँ ः–
६. प्रसारण हुने क्षेत्र ः–
७. डाउनलिङ्क गरिने मिति ः–
८. च्यानेलमा प्रयोग हुने भाषा ः–
९. प्रसारणको समय र समयावधि ः–
१०. प्रसारण गरिने कार्यक्रमहरु ः–
११. अन्य विवरण,–
(क)
(ख)
(ग) निवेदकको,
सही ः–
नाम ः–
निवेदक संस्था भए संस्थाको छाप मिति ः–

Application for Down-link License
To,
The Ministry of Information and Communications
Singhadurbar, Kathmandu,
Nepal
We hereby apply, under the provisions of Rule 5A of National
Broadcasting Regulation, 2052 (1995) with the following details, for the
Down-link License to broadcast our programs within the territory of Nepal

1. Applicant’s
(a) Name:
(b) Permanent Address: (c) Temporary Address:
District: District:
Municipality/VDC: Municipality/VDC
Ward No: Ward No:
Area/location: Area/location:
House No: House No:
Phone No: Phone No:
Fax No: Fax No:
Email: Email:
(d) Citizenship Number (in case of person):
Company Registration No. (in case of company):

2. Program transmission and Distribution Medium:
(a) Direct- to-home with satellite up-linking:
(b) Ground Cable:
(c) Other modes:

3. Description of down-linking channels:

(b) Medium of ground distribution for down- linking channel:
(c) Number of channels to be distributed:
4. Description of down-linked Frequency and Antenna:
5. Down-linking System Place:
6. Down-linked channel distribution area:
7. Down-linking date:
8. Language used in channel:
9. Broadcasting Time and duration:
10. Program to be transmitted:
11. Other details:
(a)
(b)
(c)
Applicant’s
Signature:
seal Name:
(If the applicant is a Company) Date: